Тазовое предлежание плода: как избежать операции?

0
582

Тазовое предлежание плодаРаспространенность тазового предлежания составляет около 5% от всех беременностей.

Роды при таком положении ребенка через родовые пути сложны и опасны.

80 из 1000 детей имеют поражения опорного аппарата и нервной системы. В настоящее время наблюдается тенденция по расширению показаний для оперативного родоразрешения при данной патологии, что помогло существенно снизить риски травматизации роженицы и ребенка.

Что значит «ребенок сидит на попе»?

В группу тазовых предлежаний входят расположения плода, при которых его тазовый конец обращен ко входу в малый таз.

Виды тазовых предлежаний

Предлежание Подтипы Описание Наглядная иллюстрация
Ягодичное Неполное

(или чисто ягодичное)

к костям малого таза обращены исключительно ягодицы плода, при этом нижние конечности подняты вверх (по направлению к головке), плод может прижимать их к своему телу.   Неполное предлежание
Полное (или смешанное) предлежащей частью являются ягодицы и ступни плода (он как бы сидит «на корточках»). В редких случаях бывает, что одна ножка разогнута и прижата к телу.   Полное предлежание
Ножное Неполное разогнутая ножка плода являются предлежащей частью, другая ножка может быть поднята и прижата к телу.   Ножное неполное предлежание
Полное ко входу в малый таз предлежат обе нижние конечности плода, разогнутые в обоих суставах. В 1% случаев предлежащей частью являются коленки.   Ножное полное предлежание

Возможные причины

Почему возникает тазовое предлежаниеИногда даже опытные специалисты затрудняются ответить, почему ребенок не хочет переворачиваться и до самых родов сидит на попе.

И действительно, причин, повышающих риск развития тазового предлежания плода очень много.

К материнским относятся:

  • изменение формы матки при аномалиях (седловидная, двурогая и др.);
  • объемные опухолевые образования малого таза (самая частая причина — миома матки);
  • перегородки в матке (синехии), могут возникать в результате многочисленных оперативных вмешательств, при туберкулезе половых органов;
  • рубцы после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия и т.д.);
  • узкий таз (не происходит вставления головки в малый таз, и плод переворачивается тазовым концом);
  • снижение тонуса мышечных волокон матки у многорожавших женщин (возникает патологическая подвижность плода, в связи с чем он может принять неправильное положение).

К плодовым факторам относятся:

  • Преждевременные роды — это самая частая причина тазового расположения.

Так в сроке 22-26 недель данное предлежание встречается у 30% рожениц, а при доношенной беременности — только у 5%;

  • Многоплодная беременность.
  • Пороки развития плода (гидроцефалия).
  • Функциональная незрелость вестибулярного аппарата плода.
  • Внутриутробная гибель.

К плацентарным факторам относятся:

Факторы риска развития данного положения плода:

  • многорожавшие женщины с высоким паритетом;
  • женщины с миомой матки (особенно при шеечной или шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла);
  • узкий таз;
  • многоводие при беременности;
  • 5.операции на матке.

Чем опасно тазовое предлежание плода: возможные осложнения в родах

  1. Раннее отхождение вод.
  2. Инфицирование.
  3. Слабая родовая деятельности.
  4. Последствием тазового предлежания является высокий риск травматизации. Это связано с изменением механизма родов.
  • поднятие ручек;
  • застревание головки;
  • сдавление пуповины;
  • гибель плода;
  • выпадение петель пуповины;
  • разрыв мозжечка;
  • травмы половых органов (особенно у мальчиков, расположение родовой опухоли на органах).

Принципы диагностики

Диагностические методыДиагностика базируется на сочетании наружного обследования, влагалищного осмотра и УЗИ.

При наружном исследовании можно определить:

  • в области дна (часть матки, обращенная к грудине), пальпируется округлая головка, способная к баллотированию (колебанию);
  • над лоном определяется более мягкая часть плода, неправильной формы;
  • сердцебиение плода определяется выше пупка (при головном положении — ниже пупка).
Наружного обследования бывает достаточно для определения положения. 

Однако, в редких случаях (при ожирении 3 степени, при повышенном сопротивлении мышц живота), диагноз необходимо подтвердить дополнительными методами диагностики.

При влагалищном осмотре определяется неправильной формы, неплотный тазовый конец (головка плода более плотная и округлая).

Ультразвуковое исследование необходимо акушеру не только для диагностики вида предлежания, а для уточнения многих показателей, помогающих выбрать необходимую тактику ведения родов:

  • положение головки (согнута, или разогнута, с указанием степени ее разгибания);
  • локализацию прикрепления плаценты, а также степень ее зрелости;
  • наличие или отсутствие обвития пуповины;
  • пол плода;
  • количество вод (с указанием индекса);
  • есть ли запрокидывание ручек.

Особенности ведения беременности с тазовым расположением

До 28 недели беременности практикуется лишь наблюдательная тактика, так как плод может самостоятельно перевернуться. Примерно в 50% случаев плод спонтанно переворачивается в головное положение. В редких случаях возможен поворот и на поздних сроках.

При сроке 29-30 недель рекомендуется комплекс упражнений, который способствует перевороту плода. 

Гимнастика включает следующие упражнения:

  • беременной необходимо приподнять тазовый конец (можно положить подушку под поясницу), и лежать в таком положении 10 минут. Данное упражнение способствует отхождению предлежащего тазового конца от костей таза;
  • затем женщина должна попеременно ложиться на правый и левый бок (по 10 мин. на каждом боку).

Данный комплекс упражнений способствует изменению тонуса мускулатуры матки.

При неэффективности упражнений врач может провести наружный поворот плода.

Однако к проведению данной методики существует ряд противопоказаний:

  • угроза прерывания;
  • рубец на матке;
  • мало- или многоводие;
  • предлежание плаценты;
  • обвитие пуповины.

Наружный поворот должен выполняться в условиях стационара!

Ведение родов при тазовом предлежании

Родоразрешение с тазовым предлежаниемБеременную женщину необходимо госпитализировать заблаговременно до наступления родовой деятельности.

Роды через родовые пути возможны при соблюдении ряда условий:

  • плод не крупный;
  • по признакам УЗИ головка находится в согнутом положении.
  • предпочтительней женский пол плода (у мальчиков во время родов может образоваться родовая опухоль на гениталиях);
  • размеры таза соответствуют нормальным;
  • нет гипоксии;
  • не было операций на матке;
  • хорошая родовая деятельность.

При ягодичных предлежаниях акушеры используют пособие по Цовьянову.

Суть данного пособия заключается в сохранении расположения ножек вытянутыми вдоль тела. Это способствует сохранению нормального положения плода и профилактики поднятия ручек или разгибания головки.

При ножных предлежаниях акушер рукой оказывает некоторое препятствие рождению ножек плода, прикрывая выход из влагалища рукой до тех пор, пока плод не начнет «присаживаться» внутриутробно, в результате чего ножное предлежание превращается в ягодичное. 

Самым ответственным этапом в принятии родов в тазовом предлежание — это момент рождения головки. Сложность заключается в сдавливании пуповины между головкой и костями таза, в связи с чем плод испытывает гипоксию. В данной ситуации акушер должен действовать быстро и четко, на осуществление всех манипуляций есть только 5 минут.

Очень важно перед вставлением головки во вход в малый таз ввести лекарственные препараты, способствующие расслаблению шейки матки (чтобы избежать ее спазмирования вокруг головки плода). Чаще всего используют препарат атропин, который является спазмолитиком.

При выведении головки чаще всего используется метод Морисо-Левре. При данном методе акушер кладет тело ребенка на свое предплечье, а вторым и третьим пальцем вводит в родовые пути по направлению к головке плода и надавливает на подбородок, что способствует сгибанию головки.

Для устранения сопротивления мягких тканей промежности, возможно проведение рассечение промежности (эпизиотомии).

оперативное родоразрешение показано в ситуациях:

  • крупный плод (в данной ситуации  если масса более 3600г);
  • узкий таз;
  • разгибание головки;
  • перенашивание беременности;
  • неготовность родовых путей;
  • слабость потуг;
  • гипоксия плода;
  • рубцы на матке от предыдущих операций;
  • длительное бесплодие.

Основные этапы операции:

  1. Делается надлобковый разрез кожи (по Пфанненштилю).
  2. Рассекается подкожная жировая клетчатка.
  3. Разрезается апоневроз.
  4. Мышцы брюшной стенки не рассекаются, а разводятся.
  5. Вскрывается париетальный листок брюшины.
  6. Самый ответственный этап — разрез на матке. Как правило, он осуществляется в нижнем маточном сегменте.
  7. Извлекается плод за тазовый конец. Извлекать необходимо очень бережно.
  8. Пересекается пуповина. Ребенка передают неонатологам.
  9. Удаляется плацента и плодные оболочки.
  10. Необходимо проверить проходимость шейки матки (для обеспечения оттока кровянистых выделений в послеоперационном периоде).
  11. Матка ушивается.
  12. Ревизия (осмотр) органов брюшной полости, при необходимости устанавливается дренаж из брюшной полости.
  13. Послойное ушивание брюшной стенки.
  14. На кожу накладывается косметический шов.

Некоторые этапы операции могут отличаться в зависимости от сложившейся акушерской ситуации.

Случай из практики

В род. дом поступила женщина, 30 лет. Беременность первая, срок гестации 39 недель. Проведено наружное исследование. Выявлено тазовое предлежание. Определяется сердцебиение плода с ритмом 140 в мин. Длина окружности живота 101 см, высота дна матки 39 см.

По данным влагалищного осмотра:

Шейка матки размягчена, пропускает 1 поперечный палец. Определяется нижний полис плодного пузыря. Пальпируется тазовый конец плода.

Результаты УЗИ — полное ягодичное предлежание плода с предполагаемой массой 4000 кг, пол — мужской.

Учитывая тазовое предлежание, предполагаемый крупный плод и мужской пол, решено с целью снижения риска, провести плановое оперативное родоразрешение.

В ночь перед назначенной операцией у женщины отошли околоплодные воды.

Проведено влагалищное исследование.

Открытие шейки матки 6 см, при пальпации предлежащей части определяется головка плода. Для подтверждения диагноза выполнено УЗИ: предлежание головное!

Это было удивлением для акушеров, ведь на таком позднем сроке (39 недель) очень редко происходят самостоятельные повороты плода.

Однако, в связи с изменением положения плода, было решено провести роды через родовые пути.

Родился доношенный мальчик, весом 4050 г, с оценкой по Апгар 7-8 баллов. 

Основной задачей врача, ведущего беременность с тазовым предлежанием, является перевод плода из тазового положения в головное. Необходимо назначать гимнастику для женщины. При неэффективности упражнений следует провести наружный поворот плода (при отсутствии противопоказаний).

Даже если эти мероприятия оказались неэффективными, не стоит думать, что возможно только оперативное родоразрешение. При благоприятном стечении обстоятельств возможны и естественные роды, но это требует от врача высокого профессионализма.

Однако, в последнее время наблюдается расширение показаний для кесарева сечения при этой патологии, что позволило существенно снизить перинатальные риски.





ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here