Узкий таз при беременности: как благополучно преодолеть препятствия

0
800

Узкий тазПроблема узкого таза остается актуальной в акушерстве.

При этой патологии происходят изменения в механизме родов, возможен высокий риск травматизации роженицы и плода.

Исследование костей таза нужно проводить при беременности по ряду причин. Например, чтобы оценить анатомические особенности костного скелета женщины или выбрать тактику ведения родов, которая зависит от формы и степени сужения таза.

Поздняя диагностика диспропорции параметров может привести к травматизации роженицы и ребенка

Как проводится измерение параметров таза при беременности?

Обследование включает:

  • наружные методы;
  • влагалищное гинекологическое исследование;
  • измерение антропометрических показателей.

К наружным методам относится исследование таза с помощью тазомера. Этот прибор похож на циркуль.

Пуговчатые бранши инструмента накладывают на определенные анатомические ориентиры, и по линейке прибора с сантиметровыми делениями, определяется измеряемый участок.

В акушерстве преимущественное значение имеют показатели:

  • дистанция, измеряемая между верхнепередними осями обеих подвздошных костей (25 см);
  • размер, определяемый от максимально далеко расположенных точек гребней крыльев таза (28 см);
  • дистанция, определяемая между вертелами обеих бедренных костей (31 см);
  • наружная конъюгата определяется при положении беременной на боку, при этом ногу, расположенную ниже, необходимо согнуть в обоих суставах, а вышележащую — вытянуть ровно.

В этом случае измеряется участок, полученный между верхней частью лонного соединения и ямкой, расположенной над крестцом. В норме он равен 20 см;

  • определение размера в области выхода таза.

Для проведения этого исследования беременная женщина ложится на кушетку, сгибает ноги в обоих суставах, измеряется размер между двумя седалищными буграми. К этому значению прибавляют 1-15, см (погрешность мягких тканей), должно получиться 11 см;

Важно измерить ромб Михаэлиса — это участок, определяемый на задней части крестца:

  • верхняя точка — ямка между нижней поверхностью 5 поясничного позвонка и верхней поверхностью крестцовой кости;
  • боковые ориентиры — верхнезадние ости обеих подвздошных костей;
  • нижняя граница — верхушка крестцовой кости.

Ромб должен иметь примерно равные грани.

При проведении влагалищного осмотра можно измерить диагональную конъюгату: для этого акушер вводит второй и третий палец руки во влагалище и стремится достичь выступающей точки внутренней поверхности крестца (мыса). Данное расстояние (от мыса до нижнего поверхности лонного соединения) должно быть 12,5 см;

Для получения значения истинной конъюгаты необходимо от диагональной отнять 1,5 см.

Для определения толщины костей следует воспользоваться вычислением индекса Соловьева.

Необходимо измерить окружность запястья (ориентир-лучезаапястный сустав). Индекс равен 14 см. Чем больше обхват сустава, тем толще кости.

При каких показателях таз называется узким?

Анатомически узким считается таз, где один из параметров меньше на 1,5-2 см по сравнению с нормой.

Степени сужения таза

Самой распространенной является классификация, основывающаяся на степенях сужения истинной конъюгаты:

Степень сужения Истинная конъюгата, см
I от 9 до 11
II от 7,5 до 9
III от 6,5 до 7,5
IV менее 6,5

Измерения тазовых костейКлинически узкий таз — это акушерская ситуация, при которой имеется несоответствие размеров таза и головки.

Диспропорция этих параметров создает трудности для продвижения головки плода. Возникает длительное пребывание головки в одной из плоскостей, прекращается дальнейшее движение по родовым путям.

Распознать клинически узкий таз помогает признак Вастена (измеряется при соблюдении условий: есть родовая деятельность, отошли воды, произошла фиксация головки к костям таза).
Ладонь врача располагается сверху на наружной поверхности лона и скользит вверх к головке.
Если рука акушера встречает препятствие в виде головки, располагающейся выше кости, то данный признак положительный (см. рис. 1).

Положительный признак
Рис.1: Признак Вастена

Причины анатомического узкого таза:

  • рахитическое поражение костей;
  • полиомиелит;
  • ДЦП;
  • дефицит питания;
  • остемаляция;
  • опухоли костей;
  • аномалии развития;
  • туберкулез с поражением костной ткани;
  • искривление отделов позвоночника (сколиоз);
  • повреждение тазобедренного сустава;
  • посттравматические изменения;
  • быстрый рост тела (акселерация);
  • дефицит эстрогеновых гормонов (важно для развития костной ткани);
  • усиленные спортивные нагрузки (причина сужения поперечных размеров таза)

Причины развития клинически (функционально) узкого таза:

  • крупный плод;
  • асинклитические (неправильные) варианты фиксации головки плода;
  • гидроцефалическая форма головки у плода;
  • невозможность приспособления головки плода к уменьшенным размерам таза (при перенашивании беременности);
  • опухолевые процессы, локализованные в малом тазу.

Классификация

Часто диагностируемые формы узкого таза:

  1. Поперечносуженный таз (меньше нормы только поперечные размеры).
  2. Плоский таз (отличаются от нормы прямые размеры).
  3. Общеравномерное сужение таза (уменьшение всех параметров)

Редко диагностируемые формы:

  1. Кососуженный таз (кифосколиозо-рахитический коксальгический, анкилотический, сколиозо-рахитический).
  2. Сужение таза из-за наличия опухолей или экзостозов (после травм).
  3. Другие виды сужения (спондилолистетический, остемаляционный, расщепленный таз)

Чего опасаться при диагнозе «узкий таз»?

Сложности беременных с узким тазомПри физиологической беременности головка ребенка должна соприкасается с тазовыми костями. В такой ситуации воды распределяются на передние и на задние.

При сужении тазовых костей этого не происходит.
В связи с этим есть риск возникновения:

  • преждевременного отхождения вод (при быстром излитии возможно выпадение петли пуповины);
  • продолжительный безводный период, риск присоединения инфекции;
  • неправильное расположение плода.

В процессе родов могут возникать следующие осложнения:

  • ущемление тканей промежности (прямой кишки, сдавливание мочевого пузыря и уретры вплоть до возникновения свищей);
  • высокий травматизм (разрыв лонного сочленения);
  • повышенный риск кровотечений (возникает по причине перерастяжения маточной мускулатуры и снижения способности к сокращению);
  • разрыв матки (самая опасная акушерская ситуация)

Возможные осложнения для плода:

  • кровоизлияния во внутренние органы (самое опасное — в головной мозг);
  • разрыв сосудов под надкостницу (с формированием кефалогематомы);
  • изменение формы головки, что связано с затруднениями при прохождении родовых путей);
  • трещины черепа;
  • прогрессирующая гипоксия;
  • перелом ключицы;
  • внутриутробная гибель.

Принципы ведения родов

Решающим моментом для выбора тактики ведения родов является полное соответствие таза параметрам головки ребенка.

При 1-2 степенях сужения возможно избежать операции (например при преждевременных родах, когда предполагаемая масса ребенка не более 2500г), и при условии хорошей конфигурации костей головки. 

Особенности родов при данной патологии:

  • долгое нахождение головки ребенка в каждой плоскости;
  • изменение формы головки плода по причине ее «приспособления» к узкому тазовому кольцу;
  • опасность возникновения и прогрессирования гипоксии плода;
  • высокая степень травматизации мягких тканей промежности.

Во время родов необходимо:

  • следить за сердцебиением плода (с помощью стетоскопа или регистрации кардиотокограммы);
  • не допускать ущемления и некроза тканей промежности;
  • частое опорожнение мочевого пузыря;
  • следить за приспособлением костей головки в родах;
  • не допустить развитие клинически узкого таза;
  • вовремя диагностировать и предупредить состояние угрозы разрыва матки (следить за контракционным кольцом, не допустить перерастяжения маточной мускулатуры).

Показания к оперативному родоразрешению при анатомическом сужении таза:

  • крупный плод;
  • выраженное сужение таза (3-4 степень);
  • аномалии таза;
  • перенашивание беременности;
  • прогрессирующая гипоксия плода;
  • рубцы после операций на матке;
  • длительное бесплодие;
  • тазовое предлежание;
  • первородящая старше 30 лет.

Клинически, узкий таз — это абсолютное показание к операции.

Случай из практики


Пациентка Д., 28 лет, поступила по скорой помощи в род.дом, время поступления: 20час 30мин. Роды 1, срочные (39 недель). Со слов пациентки схватки появились с 15:00, воды отошли в 18:30.

Проведено объективное исследование роженицы: размеры таза соответствуют нормальным, высота дна матки 40 см, окружность живота 107 см, за 2 дня до родов выполнено УЗИ, по результатам которого вычислена предполагаемая масса плода 4200 г. Сердцебиение прослушивается с тенденцией к тахикардии (ЧСС плода 160-180 в мин).

Схватки регулярные, с интервалом 3-4 мин, по 30-40 секунд.

Выполнено вагинальное исследование:
открытие равно 8 см, при пальпировании края шейки матки отечные, головка в плоскости входа, определяется стреловидный шов в прямом размере таза, к лону прилежит малый родничок, определяется родовая опухоль.

Определяется положительный признак Вастена.
Поставлен следующий диагноз: роды 1 срочные, период раскрытия. Высокое стояние стреловидного шва. Прогрессирующая гипоксия плода. Клинически узкий таз.

Решено провести кесарево сечение. В 21:00 извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 4250 г, длиной 54 см (плод крупный).Проведена оценка по Апгар — 7-8 баллов.

Операция прошла без осложнений.

Кесарево сечение в такой ситуации было необходимой операцией с целью избежать высокого травматизма для матери и ребенка.

В решении данной проблемы важна комплексная оценка всех данных, полученных при наружном, влагалищном обследовании в сочетании с антропометрическими исследованиями. Знание вида и степени сужения таза позволяет выбрать оптимальный вид родоразрешения.





ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here