Крупный плод при беременности: как избежать трудных родов?
Крупный новорожденный малыш — это повод родительской гордости. Однако ряд заболеваний приводит к патологическому увеличению массы плода.
Знание особенностей течения беременности и родов при крупном плода помогает избежать многих осложнений.
Плод является крупным, когда его масса превышает 4000 гр., а рост более 54 см. При достижении порога 5000 гр. плод считается гигантским.
Причины
Увеличение массы плода не всегда свидетельствует о хорошем развитии малыша. Масса может быть выше нормы по ряду причин, некоторые из которых являются патологическими и вызывают серьезную опасность для состояния ребенка:
- Наследственность.
Генетическая предрасположенность чаще всего способствует увеличению массы ребенка. Родители, рост и вес которых превышает среднестатистические показатели, с большой вероятностью могут иметь крупного ребенка. Данная причина развития крупного плода является самой благоприятной.
- Ожирение.
Женщины, страдающие ожирением находятся в группе риска. Существует прямая корреляция между выраженностью ожирения матери и вероятностью увеличения массы ребенка. Так, при первой степени ожирения крупный плод развивается в 28% случаев, при третьей — уже в 35%.
- Переедание.
При переедании продуктов, богатых углеводами есть большая вероятность увеличения массы плода внутриутробно.
Избыточное поступление углеводов (основной энергетический субстрат в организме) через фетоплацентарный барьер, способствует быстрому росту и увеличению веса плода.
В норме, за всю беременность женщина должна прибавить 10-12 кг (при исходно нормальном индексе массы тела). После 30 недели нельзя допустить прибавку веса более 400 г в неделю.
При сахарном диабете любого типа в стадии неполной компенсации в организме беременной женщины уровень глюкозы превышает норму. Повышенная концентрация глюкозы сохраняется в пуповинной крови и поступает в организм плода. Происходит увеличение выработки гормона инсулина у плода внутриутробно, что способствует усвоению избыточного количества глюкозы клетками и тканями. Это и является причиной увеличения массы.
- Эндокринные нарушения.
При гипотиреозе плода происходит снижение выработки щитовидной железой гормонов — трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Данные гормоны участвуют в обменных процессах в организме.
При низкой концентрации Т3 и Т4 происходит накопление в клетках гликозаминогликанов (углеводсодержащие биополимеры), которые способствуют внутриклеточной задержке воды.
Происходит отек тканей, а соответственно масса плода патологически увеличивается из-за отеков. Чем значимей дефицит гормонов, тем больше распространенность отеков, вплоть до анасарки (распространенный отек всех тканей организма).
- Гемолитическая болезнь плода
Происходит увеличение массы за счет отеков, гипертрофии печени, селезенки ребенка. Механизм развития данного состояния вызван иммунологической несовместимостью антигенов крови беременной и ребенка.
Известно, что на поверхности эритроцитов крови содержится не менее 400 различных антигенов, по каждому из которых может возникнуть конфликт между иммунной системой матери и ребенка. Чаще всего несовместимость развивается по системам групп крови и резус-системе.
При попадании эритроцитов плода в кровоток матери происходит активация иммунной системы беременной женщины. Начинается выработка специфических антител, которые проникают в кровоток плода через фето-плацентарную систему, где возникает взаимодействие между антителами и антигенами на поверхности эритроцитов плода.
В результате этих реакций происходит разрушение клеток крови плода, и возникает анемия (снижение количества эритроцитов, и соответственно уровня гемоглобина).
При анемии в организме ребенка компенсаторно увеличивается печень и селезенка, которые начинают усиленно вырабатывать клетки крови (очаги кроветворения). Однако, при дальнейшем поступлении в кровоток плода антител матери эритроциты продолжают разрушаться, разрушается молекула гемоглобина, в результате чего в организме накапливаются токсические вещества (непрямой билирубин), который откладывается в различных органах.
В первую очередь поражаются печень и головной мозг. Уменьшается выработка альбуминов (белков крови) в результате токсического повреждения печени. Низкая концентрация белков крови приводит к появлению отеков у плода. Таким образом, масса плода увеличивается по двум причинам: увеличение печени и селезенки, а также отек тканей.
Вызывает самую тяжелую форму иммунологического конфликта матери и плода. Это патологическое состояние происходит при отрицательной резус-принадлежности крови у матери и положительной — у плода. Антитела женщины, попадающие в кровоток плода, вызывают разрушение его эритроцитов.
- Плацентомегалия.
При увеличении площади и массы плаценты происходит повышение маточно-плацентарного кровотока, что способствует быстрому росту плода.
- Повторная беременность.
- При повторной беременностивозникает ослабление тонуса гладко-мышечных клеток матки, в результате чего создаются благоприятные условия для избыточного роста плода.
- Лекарственные средства.
- Бесконтрольный прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также витаминов в повышенных дозировках могут способствовать формированию крупного плода. К препаратам, улучшающим кровоток в фето-плацентарной системе, относятся «Актовегин», «Курантил».
Диагностические признаки крупного плода
При регулярном обследовании женщины в женской консультации обращают на себя внимание следующие изменения:
- Форма живота.
Характерной особенностью является опережение высоты дна матки и окружности живота сроку беременности. Если у женщины узкий таз, то несоответствие еще более выражено.
- Еженедельная прибавка массы тела превышает нормальные критерии.
- Одышка более выражена за счет давления беременной матки на нижнюю поверхность диафрагмы. Это затрудняет движение грудной клетки и вызывает одышку.
- Возможно появление варикозно расширенных вен половых органов за счет сдавления венозных сплетений малого таза.
- Варикозное расширение вен нижних конечностей и отеки нижних конечностей могут свидетельствовать о сдавлении маткой нижней полой вены, в результате чего затрудняется отток венозной крови от нижней части туловища.
- На передней брюшной стенке появляются стрии (растяжки) за счет избыточного растяжения, разрыва коллагеновых волокон кожи.
Женщина предъявляет жалобы:
- Невозможность лежать на спине.
- Изжога сопровождает женщину на поздних сроках беременности с крупным плодом.
Происходит это за счет давления на желудок, в результате чего постоянно происходит заброс желудочного содержимого в пищевод.
- Боль в пояснице, которая появляется за счет изменения центра тяжести и повышенной нагрузки на мышцы спины.
При проведении плановых УЗИ-скринингов можно определить:
- Опережение роста конечностей плода.
- Увеличение размеров окружностей головки и живота.
- Возможно преждевременное старение плаценты.
- При гигантском плоде возможно нарушение кровотока в фето-плацентарной системе (за счет прогрессирующей гипоксии): ускорение скорости кровотока в магистральных артериях: маточных, пуповинной, средней мозговой артерии.
- При гемолитической болезни плода выявляется отечность тканей (печени, селезенки, плаценты, подкожной клетчатки, жидкость в брюшной, грудной полости, в околосердечной сумке плода).
Методы диагностики
Увеличение массы плода можно на основании объективного осмотра, а также при использовании инструментальных методов диагностики.
При наружном обследовании пациентки обращает на себя внимание увеличение окружности живота и высоты дна матки, опережающие срок беременности.
По УЗИ можно определить приблизительную массу плода (с погрешностью 500 г). Для этого необходимо определить размеры плода: размер бедренной кости, окружность живота, и бипариетальный размер (между выступами теменных костей) головки. На основании расчетных формул и вычисляется предполагаемая масса.
Также при данном методе исследования можно диагностировать отеки тканей, за счет которых также увеличивается масса плода. При патологическом скоплении жидкости в организме ребенка при УЗИ можно определить: жидкость в брюшной, грудной полости, в перикарде, отек мягких тканей головы.
Осложнения при беременности
Увеличение массы плода может способствовать негативным последствиям, таким как:
- неправильное вставление головки;
- раннее отхождение вод до начала родовой деятельности. Это происходит по причине отсутствия распределения вод на передние и задние при неправильном предлежании головки плода. В результате чего растягивается нижний полюс плодного пузыря, и он рвется раньше времени;
- инфицирование после отхождения вод;
- при быстром излитии вод возможно выпадение петель пуповины;
- прогрессирующая гипоксия плода возникает по причине несоответствия маточно-плацентарного кровотока и быстро растущей массы. Малыш может начать испытывать недостаток кислорода.
Особенности ведения родов
Проведение родов через родовые пути возможно при соблюдении ряда условий.
- Размеры таза соответствуют параметрам головки плода.
- Физиологическое вставление головки плода.
- Хорошая родовая деятельность.
- Нет рубцов на матке после предыдущих операций.
- Нет признаков прогрессирующей гипоксии плода.
При проведении родов необходимо соблюдать правила:
- постоянно следить за сердцебиением плода;
- не допускать слабости схваток;
- следить за состоянием родовых путей, не допустить их ущемления и некроза;
- определять соответствие головки и объема таза, профилактировать наступление клинического узкого таза.
При продолжительном нахождении головки в плоскости выхода из малого таза (в данной ситуации кесарево сечение уже невозможно провести), необходимо проведение:
- рассечения промежности (для профилактики ее разрыва);
- наложения акушерских щипцов на головку плода и совершение тракций синхронно с потугами;
- возможно использование вакуум-экстрактора. Данное устройство с помощью вакуумной насадки фиксируется к головке плода, и при совершении поступательных движений, одновременно с потугами, облегчается рождение головки.
Однако, стоит помнить, что данные манипуляции могут привести к травматизму матери и плода.
Осложнения для роженицы:
- расхождение лонного сочленения (нарушение целостности тазового кольца);
- ущемление, некроз мягких тканей родовых путей;
- разрывы промежности 3 и 4 степени;
- опасность разрыва матки;
- высокий риск кровотечения из-за снижения тонуса мышечных волокон матки.
Осложнения для плода:
- кровоизлияние в головной мозг и другие органы;
- трещины костей черепа;
- острая гипоксия в родах;
- внутриутробная гибель;
- перелом ключицы при возникновении препятствий для рождения плечевого пояса.
Показания к оперативному родоразрешению:
- размеры таза не соответствуют параметрам головки;
- слабая родовая деятельность;
- признаки прогрессирующей гипоксии плода;
- рубец на матке;
- патологическое вставление головки;
- тазовое предлежание.
Увеличение массы плода при беременности не всегда свидетельствует о благоприятных условиях внутриутробного развития. Некоторые заболевания способствуют патологическому повышению веса плода.
Кроме того, роды при крупном плоде создают опасность высокой травматизации роженицы и ребенка. Именно поэтому очень важно вовремя диагностировать крупный плод во время беременности, что помогает выбрать наиболее бережную тактику родоразрешения.
Дата: 5 октября 2015