Резус-конфликт при беременности: мама атакует плод
При принятии на учет в медицинское учреждение по беременности женщину обязательно направят на анализ крови для определения группы и наличия резус-фактора.
То же самое попросят сделать и будущего папу. Информация об отцовском резусе крови особенно важна, если будущая мамочка одна из тех 15% населения нашей страны, которые имеют резус-отрицательный фактор крови – Ph (-).
Если кровь мужчины имеет противоположный значок Ph(+), то высока вероятность того, что вынашиваемый малыш, унаследовав отцовскую резус-принадлежность, станет мишенью для атаки материнской иммунной системы. Называется это резус-конфликтом и это вовсе не безобидная ситуация.
Что такое резус-конфликт матери и плода?
Резус это система из множества протеинов крови, однако, определяя резус-фактор, как правило, говорят о наличии или отсутствии в кровяных тельцах наиболее выраженного иммуногена D.
Именно он, находясь в составе Ph(+) эритроцитов и, при каких-то обстоятельствах, попадая в кровоток человека, кровяные тельца которого не обладают резусом, способен вызывать иммунный ответ (изомуннизацию) в его организме – выработку антител, разрушающих «чужеродные» эритроциты – резус-конфликт.
Особенно серьезна будет реакция материнской иммунной системы, если чувствительность к эритроцитарным антигенам Ph-положительной крови была приобретена ранее.
Резус-фактор так же, как и группа крови является генетической особенностью человека и передается по наследству (см. Таблицу ниже).
Таблица 1. Наследования резус-фактора плодом и вероятность развития резус-конфликта во время беременности
Резус-фактор | |||
Папа | Мама | Плод | Вероятность конфликта |
положительный | положительный | 75% положительный,25% отрицательный | нет |
положительный | отрицательный | 50% положительный,50% отрицательный | 50% |
отрицательный | положительный | 50% положительный,50% отрицательный | нет |
отрицательный | отрицательный | отрицательный | нет |
А потому, спланировать резус-фактор плода невозможно, однако можно попытаться его спрогнозировать, учитывая резусы родителей и принимая во внимание, что доминантным является Ph(+).
При нормально протекающей беременности смешению кровяных тельцов эмбириона с материнскими надежно противостоит плацентарный барьер.
Но, даже, в случае первичного попадания в кровоток мамочки клеток плодовой крови, антирезусные иммуноглобулины, которые способны преодолеть плаценту, начинают определяться в крови будущей мамочки лишь спустя недели, а то и месяцы после этого. Так как естественное снижение иммунитета после зачатия тормозит скорость выработки антител на раздражитель.
Поэтому, риск возникновения резус-конфликта при первой беременности незначителен, но возрастает с каждой последующей, т. е., после каждых родов, либо прерывания беременности, если не были приняты соответствующие медицинские меры.
Резус-конфликт при второй и последующих беременностях
Для прогнозирования риска возникновения неприятностей во время повторной беременности Ph(-) женщины с её Ph(+) плодом основное значение имеет то, насколько благополучной оказалась первая беременность на фоне резус-несовместимости мамы и ее крохи:
- низкая вероятность развития конфликта (1,5 – 2%): если во время первой беременности выброса материнских антител к резусу плода не произошло, а по ее окончании (родоразрешении или ином методе прерывания) женщине вовремя был введен специфический антирезусный иммуноглобулин;
- высокая вероятность развития конфликта (10 – 15 %): в период первой беременности (родов) произошла сенсибилизация будущей мамочки к резусу плода, даже если плод при этом не пострадал.
Тогда, при повторном зачатии ребенка с противоположным резус-фактором, иммунная система матери мобилизует уже готовые анти-Dантитела (в т. ч., опасные для плода) для массивной атаки эритроцитов эмбриона, а также активно вырабатывает новые.
Поэтому, кровь на определение титров антител к антигенам D при повторном зачатии анализируют уже с 8-ой недели беременности, когда начинает формироваться кровеносная система плода.
Как развивается резус-конфликт
При уже имеющейся сенсибилизации к антигенам эритроцитов позитивной крови со стороны резус-отрицательной мамы, даже мизерного объема антигеносодержащих эритроцитов эмбриона (0,1 мл), попавших в материнский кровоток, достаточно для провоцирования резус-конфликта.
Иммунитет матери начинает мощную выработку иммуноглобулинов разного характера, в т. ч., способных проникать сквозь сосуды плаценты, вызывать гемагглютинацию (слипание и осаждение эритроцитов) и массивный гемолиз (разрушение) плодовых кровяных телец.
Распад их сопровождается образованием в крови крохи токсичных составляющих в количестве, нейтрализовать которые его незрелый организм не в состоянии.
Совокупность нарушений в развитии малыша из-за возникновения резус-конфликта называют гемолитической болезнью плода и новорожденного и, в худшем случае, исход ее может быть летальным для ребенка.
Причины
Появление до настоящей беременности в крови женщины титров антирезусных клеток, готовых атаковать чужеродный для ее организма протеин, может случиться по разным причинам:
- прерывание предшествующей беременности, в том числе внематочной (самопроизвольное или искусственное), особенно, на поздних сроках (после 20 недель);
- кровотечения, связанные с отслойкой плаценты;
- переливания Ph(+) крови;
- инвазивные процедуры, особенно, затрагивающие плаценту;
- заболевания, вследствие которых произошло повреждение плаценты и т. п.
если после вышеуказанных событий женщине не ввели анти-D иммуноглобулин, быстро устраняющий агрессоры-антигены, попавшие в материнский организм до мобилизации ее иммунной системы.
Чем опасна несовместимость матери и будущего ребенка по резусу?
Главная опасность несовместимости крови будущей мамы и ее малыша по резусу при беременности – риск гемолитической болезни плода и новорожденного.
Атакованные антирезусными иммуноглобулинами материнского организма эритроциты плода, скоропостижно разрушаются, у плода начинается анемия.
При этом высвобождается большое количество гемоглобина, переработка которого приводит к образованию токсичного билирубина.
Кроме того, органы плода стараются поддержать уровень здоровых эритроцитов в собственной кровеносной системе, усиленно вырабатывая новые. Это становится причиной гипертрофии печени и селезенки малыша, однако наступает момент, когда они не справляются, и плод начинает страдать от гипоксии, нарушаются функции его органов, утолщается плацента и т. д.
На тяжесть последствий резус-конфликта для ребенка влияет активность выработки антирезусных иммуноглобулинов организмом матери, то, на каком сроке произошла изоиммунизация и приспособительные способности плода:
- Гемолитическая анемия новорожденного, проявляется в первые 1 – 2 дня после его рождения бледностью кожи, увеличенными в размерах печенью и селезенкой.
Не представляет серьезной опасности для жизни новорожденного при соответствующей поддержке неонатологов.
- Желтушная форма обнаруживается в течение нескольких часов после появления больного ребенка на свет.
Проявляется желтизной кожи, увеличением размеров органов плода, быстрым приростом билирубина в крови. Без принятия соответствующих медицинских мер быстро приводит к тяжелой форме билирубиновой интоксикации, поражению ЦНС и гибели ребенка.
- Отечная форма гемолитической болезни (врожденная водянка), развивающаяся из-за длительного активного воздействия антител материнского организма на плод, может привести к смерти малыша до его рождения, либо вскоре после появления на свет.
При всей опасности резус-конфликта для плода, женщина, вынашивающая его, может никак не страдать от проявлений несовместимости крови.
В редких случаях, при тяжелых формах ГБ плода, беременная женщина может ощущать признаки ухудшения самочувствия, напоминающие гестоз.
Как проявляется резус-конфликт: сдаем анализ крови на антитела чтобы избежать последствий
Определение признаков резус-конфликта при беременности через состояние женщины крайне затруднительно, так как последствия его развития, в основном, влияют на состояние плода.
Поэтому, для женщин, находящихся в группе риска, предусмотрены дополнительные процедуры, в период вынашивания, направленные на выявление симптомов развития резус-конфликта:
- регулярный анализ крови для мониторинга выработки и прироста количества (титров) антител к антигенам резус-позитивной крови.
При первой беременности, если нет вероятности ранее приобретенной сенсибилизации материнского организма к иммуногену D, наблюдение начинают с 18 – 20-ой недели беременности.
При этом:
- Если титров антител в крови матери не обнаружено до 28-ой недели, то на этом сроке ей предлагают введение антирезусного иммуноглобулина, чтобы более не беспокоиться о развитии последствий резус-несовместимости до самого окончания беременности.
- Если титры антител в крови матери присутствуют, но не превышают нормы (1:4), то их прирост отслеживают раз в месяц до 32-ой недели, далее дважды в месяц до 35-ой недели, потом – еженедельно до родов.
- Если норма титров антител в крови женщины превышена, то это может быть признаком развития резус-конфликта крови матери и плода. В этом случае, мониторинг состава крови ей проводят чаще, по показаниям, а во второй половине беременности женщину направляют в стационар для наблюдения.
Уровень иммуноглобулинов в крови будущей мамы еще не показатель степени развития резус-конфликта, но выявление любого количества антител в крови матери является показанием регулярного УЗ-контроля состояния плода, для определения у него признаков гемолитической болезни (ГБ), как следствия резус-конфликта.
Поэтому, не реже, чем каждые 1,5 – 2 месяца проводят дополнительное к скринингам:
- УЗИ плода, в ходе которых определяют:
- размеры печени, сердца и селезенки плода. Их увеличение может являться последствиями гемолиза эритроцитов;
- наличие отеков у плода, как симптомов развития водянки;
- особенности его позиции: поза «Будды» (разведенные согнутые в коленках ножки при выпирающем животике) является характерной при гемолитической болезни;
- толщину плаценты, как маркера ухудшения состояния плода.
Дополняют картину внутриутробного состояния плода исследования, свидетельствующие о возможном страдании плода из-за гипоксии:
- допплерография, проводимая для оценки качества кровотока в маточно-плацентарно-плодовой системе;
- кардиотокография – для анализа ЧСС плода.
В случае совокупного обнаружения неблагоприятных симптомов развития резус-конфликта как со стороны будущей матери, так и у плода, проводят тщательное обследование малыша для определения его состояния и диагностики гемолитической болезни.
Диагностика
Симптомы развития гемолитической болезни вследствие разрушения эритроцитов плода антителами матери, выявленные при УЗИ, являются показаниями для проведения инвазивных обследований.
Процедура проводится при уровне в материнской крови титров антител 1:16. Амниоцентез представляет собой инвазивное исследование, связанное с проколом плодного пузыря с целью забора околоплодных вод на анализ.
Для диагностики резус-конфликта в водах определяют наличие материнских антител и плотность билирубина в относительных единицах: показатель выше 0,16 говорит о развитии ГБ плода; 0,35 — 0,7 – о тяжелой степени болезни, еще выше – о возможной гибели плода в утробе.
Забор амниотической жидкости, для указанных целей, проводят на сроке не менее 33 недели периода вынашивания и, если необходимо, повторяют через некоторое время;
Проводится при уровне в материнской крови титров антител 1:32. Это пункция сосудов пуповины плода для забора на анализ образца крови. Плодовая кровь является более информативным, чем амниотическая жидкость, материалом, позволяющим точно диагностировать ГБ плода и ее степень.
При необходимости, метод кордоцентеза используют для внутриутробного лечения гемолитической болезни плода.
Разумеется, инвазивные процедуры сопряжены с некоторым риском развития неблагоприятных последствий для матери и плода, однако эта опасность несопоставима с последствиями от неполучения необходимой информации, при имеющихся медицинских показаниях.
Основные способы лечения: что делать?
Диагностирование резус-конфликта во время беременности, в зависимости от срока беременности и от степени страданий плода, требует соответствующего врачебного решения, касательно судьбы беременности:
- досрочного родоразрешения путем операции «кесарево сечение» или через естественные роды: при диагностированном резус-конфликте показано всем пациенткам после 36-ой недели беременности.
При тяжелом состоянии плода или стремительном развитии ГБ плода, кесарево сечение могут провести уже после 30-ой недели.
- пролонгирования беременности – если возраст плода слишком мал – с применением мер для стабилизации и улучшения внутриутробного состояния плода:
- вливания в кровоток плода «отмытых» эритроцитов с помощью кордоцентеза, для борьбы с анемией;
- введения препаратов, улучшающих кровоснабжение плаценты и плода: «Курантил», «Актовегин»;
- проведение процедур для женщины, направленных на снижение выработки антител в ее крови и т.п.
Роды при резус-конфликте
Выбор метода родоразрешения, если в течение беременности диагностирован резус-конфликт происходит в интересах будущего ребенка и зависит от наличия и тяжести ГБ плода, от срока беременности, динамики прироста титров иммуногенных антител в крови матери, готовности шейки матки женщины к родам.
Способы родоразрешения могут следующими:
- Плановое «кесарево сечение» — показано при развитии у плода ГБ, особенно, в средней и тяжелой формах.
Как правило, его проводят при преждевременных родах, по показаниям со стороны плода, после профилактики дистресс-синдрома, если это необходимо. При этом рекомендовано использовать методику извлечения плода в плодном пузыре.
- Экстренное кесарево сечение может потребоваться, если резус-конфликтная беременность осложняется кровотечением, например, при повреждении артерий пуповины во время кордоцентеза, при резком ухудшении состояния плода.
- Роды через родовые пути – проводят при доношенной беременности (на сроке 37- 38 недель).
Если вынашивание протекает без осложнений, титры антител находятся в пределах нормы, а плод не испытывает страданий (легкая форма ГБ). Чаще всего, роды стимулируют с помощью искусственного разрыва оболочек плодного пузыря (амниотомии), с учетом того, что ГБ плода часто становится причиной многоводия.
Во время естественных родов при резус-конфликтной беременности следует быть готовыми к возможным осложнениям состояния плода, в этом случае экстренно проводят кесарево сечение.
Рождение малыша с гемолитической болезнью, особенно, недоношенного, должна принимать команда неонатологов, опытная в вопросах выхаживания таких детей.
Профилактика
Все женщины детородного возраста с отрицательным резусом крови должны озаботиться вопросами профилактики резус-конфликта при планировании беременности, а именно:
- избегать беременности от партнеров с несовместимым резус-фактором крови;
а если это невозможно, то:
- своевременно информировать медицинский персонал о своей резус-принадлежности;
- самостоятельно проконтролировать, чтобы по окончании предыдущей беременности, независимо от исхода, ей, как можно скорее и не позднее, чем через 72 часа, обязательно сделали укол антирезусного иммуноглобулина.
Эти меры необходимы для профилактики сенсибилизации будущей мамы к антигенам резус-положительного плода еще до зачатия.
Профилактика резус-сенсибилизации беременной женщины и резус-конфликта в период текущей беременности может включать в себя меры:
- введение антирезусного иммуноглобулина на 29-ой неделе периода вынашивания, при условии, что ранее антитела в крови матери обнаружены не были;
- введение антирезусного иммуноглобулина после инвазивных процедур с проникновением в плодный пузырь, а также при кровотечениях во время беременности.
Профилактика резус-конфликта является основным методом предотвращения губительных последствий этой патологии при беременности, так как способов борьбы с синтезом материнских антител при возникновении резус-конфликта, еще не выработано, так же, как и способов избавить плод от их атаки.
Однако современный уровень медицины позволяет предупредить осложнение беременности резус-конфликтом, вовремя диагностировать его, обнаружить реакцию плода и принять медицинские меры, для облегчения его последствий. А это уже немало.
Однако современный уровень медицины позволяет предупредить осложнение беременности резус-конфликтом, вовремя диагностировать его, обнаружить реакцию плода и принять медицинские меры, для облегчения его последствий. А это уже немало.
Дата: 6 августа 2015