Узкий таз при беременности: как благополучно преодолеть препятствия
Проблема узкого таза остается актуальной в акушерстве.
При этой патологии происходят изменения в механизме родов, возможен высокий риск травматизации роженицы и плода.
Исследование костей таза нужно проводить при беременности по ряду причин. Например, чтобы оценить анатомические особенности костного скелета женщины или выбрать тактику ведения родов, которая зависит от формы и степени сужения таза.
Поздняя диагностика диспропорции параметров может привести к травматизации роженицы и ребенка
Как проводится измерение параметров таза при беременности?
Обследование включает:
- наружные методы;
- влагалищное гинекологическое исследование;
- измерение антропометрических показателей.
К наружным методам относится исследование таза с помощью тазомера. Этот прибор похож на циркуль.
Пуговчатые бранши инструмента накладывают на определенные анатомические ориентиры, и по линейке прибора с сантиметровыми делениями, определяется измеряемый участок.
В акушерстве преимущественное значение имеют показатели:
- дистанция, измеряемая между верхнепередними осями обеих подвздошных костей (25 см);
- размер, определяемый от максимально далеко расположенных точек гребней крыльев таза (28 см);
- дистанция, определяемая между вертелами обеих бедренных костей (31 см);
- наружная конъюгата определяется при положении беременной на боку, при этом ногу, расположенную ниже, необходимо согнуть в обоих суставах, а вышележащую — вытянуть ровно.
В этом случае измеряется участок, полученный между верхней частью лонного соединения и ямкой, расположенной над крестцом. В норме он равен 20 см;
- определение размера в области выхода таза.
Для проведения этого исследования беременная женщина ложится на кушетку, сгибает ноги в обоих суставах, измеряется размер между двумя седалищными буграми. К этому значению прибавляют 1-15, см (погрешность мягких тканей), должно получиться 11 см;
Важно измерить ромб Михаэлиса — это участок, определяемый на задней части крестца:
- верхняя точка — ямка между нижней поверхностью 5 поясничного позвонка и верхней поверхностью крестцовой кости;
- боковые ориентиры — верхнезадние ости обеих подвздошных костей;
- нижняя граница — верхушка крестцовой кости.
Ромб должен иметь примерно равные грани.
При проведении влагалищного осмотра можно измерить диагональную конъюгату: для этого акушер вводит второй и третий палец руки во влагалище и стремится достичь выступающей точки внутренней поверхности крестца (мыса). Данное расстояние (от мыса до нижнего поверхности лонного соединения) должно быть 12,5 см;
Для получения значения истинной конъюгаты необходимо от диагональной отнять 1,5 см.
Для определения толщины костей следует воспользоваться вычислением индекса Соловьева.
Необходимо измерить окружность запястья (ориентир-лучезаапястный сустав). Индекс равен 14 см. Чем больше обхват сустава, тем толще кости.
При каких показателях таз называется узким?
Анатомически узким считается таз, где один из параметров меньше на 1,5-2 см по сравнению с нормой.
Степени сужения таза
Самой распространенной является классификация, основывающаяся на степенях сужения истинной конъюгаты:
Степень сужения | Истинная конъюгата, см |
I | от 9 до 11 |
II | от 7,5 до 9 |
III | от 6,5 до 7,5 |
IV | менее 6,5 |
Клинически узкий таз — это акушерская ситуация, при которой имеется несоответствие размеров таза и головки.
Диспропорция этих параметров создает трудности для продвижения головки плода. Возникает длительное пребывание головки в одной из плоскостей, прекращается дальнейшее движение по родовым путям.
Распознать клинически узкий таз помогает признак Вастена (измеряется при соблюдении условий: есть родовая деятельность, отошли воды, произошла фиксация головки к костям таза).
Ладонь врача располагается сверху на наружной поверхности лона и скользит вверх к головке.
Если рука акушера встречает препятствие в виде головки, располагающейся выше кости, то данный признак положительный (см. рис. 1).
Причины анатомического узкого таза:
- рахитическое поражение костей;
- полиомиелит;
- ДЦП;
- дефицит питания;
- остемаляция;
- опухоли костей;
- аномалии развития;
- туберкулез с поражением костной ткани;
- искривление отделов позвоночника (сколиоз);
- повреждение тазобедренного сустава;
- посттравматические изменения;
- быстрый рост тела (акселерация);
- дефицит эстрогеновых гормонов (важно для развития костной ткани);
- усиленные спортивные нагрузки (причина сужения поперечных размеров таза)
Причины развития клинически (функционально) узкого таза:
- крупный плод;
- асинклитические (неправильные) варианты фиксации головки плода;
- гидроцефалическая форма головки у плода;
- невозможность приспособления головки плода к уменьшенным размерам таза (при перенашивании беременности);
- опухолевые процессы, локализованные в малом тазу.
Классификация
Часто диагностируемые формы узкого таза:
- Поперечносуженный таз (меньше нормы только поперечные размеры).
- Плоский таз (отличаются от нормы прямые размеры).
- Общеравномерное сужение таза (уменьшение всех параметров)
Редко диагностируемые формы:
- Кососуженный таз (кифосколиозо-рахитический коксальгический, анкилотический, сколиозо-рахитический).
- Сужение таза из-за наличия опухолей или экзостозов (после травм).
- Другие виды сужения (спондилолистетический, остемаляционный, расщепленный таз)
Чего опасаться при диагнозе «узкий таз»?
При физиологической беременности головка ребенка должна соприкасается с тазовыми костями. В такой ситуации воды распределяются на передние и на задние.
При сужении тазовых костей этого не происходит.
В связи с этим есть риск возникновения:
- преждевременного отхождения вод (при быстром излитии возможно выпадение петли пуповины);
- продолжительный безводный период, риск присоединения инфекции;
- неправильное расположение плода.
В процессе родов могут возникать следующие осложнения:
- ущемление тканей промежности (прямой кишки, сдавливание мочевого пузыря и уретры вплоть до возникновения свищей);
- высокий травматизм (разрыв лонного сочленения);
- повышенный риск кровотечений (возникает по причине перерастяжения маточной мускулатуры и снижения способности к сокращению);
- разрыв матки (самая опасная акушерская ситуация)
Возможные осложнения для плода:
- кровоизлияния во внутренние органы (самое опасное — в головной мозг);
- разрыв сосудов под надкостницу (с формированием кефалогематомы);
- изменение формы головки, что связано с затруднениями при прохождении родовых путей);
- трещины черепа;
- прогрессирующая гипоксия;
- перелом ключицы;
- внутриутробная гибель.
Принципы ведения родов
Решающим моментом для выбора тактики ведения родов является полное соответствие таза параметрам головки ребенка.
Особенности родов при данной патологии:
- долгое нахождение головки ребенка в каждой плоскости;
- изменение формы головки плода по причине ее «приспособления» к узкому тазовому кольцу;
- опасность возникновения и прогрессирования гипоксии плода;
- высокая степень травматизации мягких тканей промежности.
Во время родов необходимо:
- следить за сердцебиением плода (с помощью стетоскопа или регистрации кардиотокограммы);
- не допускать ущемления и некроза тканей промежности;
- частое опорожнение мочевого пузыря;
- следить за приспособлением костей головки в родах;
- не допустить развитие клинически узкого таза;
- вовремя диагностировать и предупредить состояние угрозы разрыва матки (следить за контракционным кольцом, не допустить перерастяжения маточной мускулатуры).
Показания к оперативному родоразрешению при анатомическом сужении таза:
- крупный плод;
- выраженное сужение таза (3-4 степень);
- аномалии таза;
- перенашивание беременности;
- прогрессирующая гипоксия плода;
- рубцы после операций на матке;
- длительное бесплодие;
- тазовое предлежание;
- первородящая старше 30 лет.
Клинически, узкий таз — это абсолютное показание к операции.
Случай из практики
Пациентка Д., 28 лет, поступила по скорой помощи в род.дом, время поступления: 20час 30мин. Роды 1, срочные (39 недель). Со слов пациентки схватки появились с 15:00, воды отошли в 18:30.Проведено объективное исследование роженицы: размеры таза соответствуют нормальным, высота дна матки 40 см, окружность живота 107 см, за 2 дня до родов выполнено УЗИ, по результатам которого вычислена предполагаемая масса плода 4200 г. Сердцебиение прослушивается с тенденцией к тахикардии (ЧСС плода 160-180 в мин).
Схватки регулярные, с интервалом 3-4 мин, по 30-40 секунд.
Выполнено вагинальное исследование:
открытие равно 8 см, при пальпировании края шейки матки отечные, головка в плоскости входа, определяется стреловидный шов в прямом размере таза, к лону прилежит малый родничок, определяется родовая опухоль.Определяется положительный признак Вастена.
Поставлен следующий диагноз: роды 1 срочные, период раскрытия. Высокое стояние стреловидного шва. Прогрессирующая гипоксия плода. Клинически узкий таз.Решено провести кесарево сечение. В 21:00 извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 4250 г, длиной 54 см (плод крупный).Проведена оценка по Апгар — 7-8 баллов.
Операция прошла без осложнений.
Кесарево сечение в такой ситуации было необходимой операцией с целью избежать высокого травматизма для матери и ребенка.
В решении данной проблемы важна комплексная оценка всех данных, полученных при наружном, влагалищном обследовании в сочетании с антропометрическими исследованиями. Знание вида и степени сужения таза позволяет выбрать оптимальный вид родоразрешения.
Дата: 14 сентября 2015