Разоблачение «мифов об опасности» эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, или современный взгляд на обезболивание при операции

До недавнего времени проведение кесарева сечения ассоциировалось с общей анестезией.

Проведение общего наркоза при кесаревом сечении не является безопасной методикой, а у беременных и вовсе имеет ряд технических трудностей, так хорошо знакомых анестезиологам.

Но по непонятным причинам многие беременные до сих пор боятся эпидуральной и спинальной анестезии. Давайте постараемся выяснить, почему в обществе укоренилось мнение об опасности этого метода в акушерстве, а также разоблачим все эти «мифы».

Эпидуральная анестезия является одним из методов регионарного обезболивания и представляет собой введение анестетика (препарата) в эпидуральное пространство спинного мозга.

Показания к проведению эпидуральной анестезии в оперативном акушерстве

В целом, эпидуральная анестезия может применяться при классическом кесаревом сечении у пациентки, не имеющей противопоказаний к этому методу.

Однако, особую актуальность приобретает этот метод в следующих случаях:

1. Беременные высокой группы риска с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, серьезными эндокринологическими нарушениями.

Это объясняется тем, что эпидуральная анестезия позволяет значительно снизить применение дополнительных препаратов при анестезии: мышечных релаксантов (для расслабления мышц), наркотических анальгетиков и др.

2. Необходимость длительного обезболивания пациентки после операции.
3. Пациентки с повышенным объемом операции (например, сочетание кесарева сечения с удалением миоматозных узлов).

Как выполняется эпидуральная анестезия?

Данный метод анестезии требует от анестезиолога высокого уровня профессионализма и мастерства.

Этапы проведения эпидуральной анестезии:

1. Пациентка должна находиться в определенном положении.

Сидя, ноги опираются на подставку, спина максимально расслаблена и согнута («дугой»), руки опираются на бедра, голова согнута и прижата к груди. Но возможно и положение лежа на боку в «позе эмбриона», когда ноги согнуты и прижаты к туловищу.

2. Обработка кожи растворами антисептиков.

Это очень важный этап, так как при несоблюдении этого условия возможно развитие воспалительных процессов в тканях спинного мозга, которые очень трудно поддаются лечению.

3. Поиск анатомических ориентиров и выбор места укола.

Обычно, в акушерстве выбирается пространство между вторым и третьим поясничными позвонками.

4. Выполняется анестезия кожи и подкожного пространства.

5. При проникновении иглы в эпидуральное пространство анестезиолог начинает вводить анестетик.

Чаще используются «Ропивакаин» и «Бупивакаин».

6. При необходимости проводить длительное послеоперационное обезболивание пациентки врач вводит в эпидуральное пространство тонкий катетер, через который можно вводить дополнительные дозы анестетика.
7. На место укола накладывается асептическая повязка.
8. Пациентка укладывается в положение лежа.

Действие анестезии

Развитие анестезии при данном методе происходит с помощью следующих механизмов:

• распространение препарата по твердой мозговой оболочке, благодаря чему блокируется чувствительность нервных корешков.
• проникновение вещества при помощи диффузии через мозговую оболочку и связывание препарата непосредственно со структурами спинного мозга.
• межпозвонковое распространение анестетика.

Через 15 минут после введения препарата происходит потеря чувствительности, так как нервные волокна, проводящие тактильные и другие ощущения тонкие.

Потеря двигательной способности происходит несколько позже (примерно через 20 минут), так как нервные волокна, отвечающие за движения гораздо толще в диаметре.

В очень редких случаях возможна частичная потеря чувствительности. Обычно, это связано с реакцией организма на препарат либо с анатомическими особенностями строения спинного мозга и его оболочек.

Однако, в такой ситуации анестезиолог проводит более глубокую седацию пациента и проводит конверсию (переход) на общую анестезию.

Побочные действия и последствия эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия может вызывать побочные реакции, а именно:

• снижение давления;
• возможно развитие аллергических реакций на анестетик;
• тошнота и рвота;
• расстройства дыхания;
• мозаичность анестезии (неполное обезболивание с сохранением чувствительности некоторых участков), что обычно связано с особенностями строения эпидурального пространства и спинномозгового канала;
• токсическое действие препаратов (при повышении дозировки, либо при повышенной чувствительности к компонентам препарата);
• кровотечение из сосудов венозного сплетения эпидурального пространства;
• попадание воздуха через пункционную иглу;
• развитие воспалительных и инфекционных осложнений спинного мозга;
• к поздним последствиям относятся различные неврологические расстройства.

Противопоказания при кесаревом сечении

Абсолютные противопоказания у эпидуральной анестезии такие же, как и у всех методов регионарной анестезии:

• воспалительные заболевания кожи и позвоночника в месте введения препарата;
• генерализованный инфекционный процесс (сепсис, септикопиемия);
• выраженное снижение давления, состояние близкое к обморочному;
• тяжелая кровопотеря;
• шоковое состояние;
• индивидуальная чувствительность организма к компонентам вводимого препарата;
• серьезные нарушения свертывающей системы крови (дефицит факторов свертывания (гемофилии), апластические анемии, онкологические заболевания крови, осложненные геморрагическим синдромом, тромбоцитопатии, тромбоцитопении);
• категорический отказ пациентки от данного вида анестезии;
• необходимость быстрого, практически моментального начала оперативного вмешательства (например, при эклампсии, преэклампсии).

К относительным противопоказаниям относятся:

• деформация позвоночника, которая может вызвать технические трудности;
• различные заболевания центральной и периферической нервной системы;
• снижение свертывающей способности крови.

Какой наркоз лучше делать: сравнительная характеристика регионарных методов анестезии

Какой вид анестезии предпочтительней?

В целом, регионарные методы анестезии успешно применяются в акушерстве.

Благодаря своей простоте спинальная анестезия чаще применяется при кесаревом сечении. Однако, существуют ситуации, в которых эпидуральная анестезия просто необходима:

• при увеличении времени операции;
• при необходимости длительного обезболивания пациентки при выраженном болевом синдроме;
• при сердечно-легочной недостаточности.

Если говорить иными словами, эпидуральная анестезия открывает большие возможности. В руках грамотного анестезиолога данный вид анестезии — один из самых эффективных методов обезболивания, за счет возможности им управлять.

Доказано, что эпидуральная анестезия вызывает в 5 раз реже осложнений, нежели общий наркоз. Кроме того, регионарные методы анестезии практически полностью исключают воздействие на плод. С этим фактом связано разоблачение еще одного мифа, о «высокой опасности метода», который абсолютно безоснователен.

Но не стоит забывать, что все методы регионарной анестезии требуют определенного времени для развития стойкого обезболивающего эффекта. Поэтому в особо экстренных ситуациях общий наркоз был и остается актуальным в акушерстве и на сегодняшний день.

Вместо заключения

Анестезиология развивается столь быстро, что в настоящее время для адекватного обезболивания женщины во время операции кесарева сечения имеется существенный арсенал методик. Но каждая из них не является абсолютной панацеей и не вытесняет все остальные. Эпидуральную анестезию принято называть наиболее «изящной и элегантной» среди всех методов обезболивания при операции.

Ведь благодаря этому методу можно избавить пациента от болевого синдрома на длительный период времени за счет катетеризации эпидурального пространства. Несмотря на видимые преимущества данного метода, регионарная анестезия нелегко «приживалась».

Некоторые пациенты до сих пор категорически отказываются от проведения данного анестезиологического пособия, но не могут аргументировать свой отказ. Связано это, возможно, со страхом, стереотипным мышлением и привычкой действовать «по старинке». Но все аргументы, приведенные в пользу эпидуральной анестезии, не означают, что этот метод подходит абсолютно всем беременным и должен выполняться во всех случаях. Важно помнить, что проведение того или иного метода