Выделения из половых путей после кесарева сечения: где граница между нормой и патологией?
Кесарево сечение является наиболее щадящим методом родоразрешения для ребенка. Однако, операция не исключает возможности развития тех или иных патологических состояний в послеоперационном периоде.
Кроме того, для матки с рубцом процессы инволюции (возврат в дородовое состояние) протекают с некоторыми особенностями, нежели при родоразрешении через естественные родовые пути.
Какими должны быть выделения после кесарева: немного физиологии
При оперативном родоразрешении происходит ручное отделение плаценты, при котором обнажаются сосуды плацентарной площадки. Кровянистые выделения (лохии) в первые 3-4 дня послеродового периода связаны с постепенным заживлением (эпителизацией) раневой поверхности.
Но природа создала защитный механизм. Несмотря на обнаженные, «зияющие» сосуды не происходит присоединения инфекции. Это связано с активацией клеток-гранулоцитов, макрофагов на месте раневой поверхности.
Подобно барьеру, эти клетки препятствуют проникновению инфекционных агентов. Этот процесс носит название «образование грануляционного вала». За счет клеток-лейкоцитов, биологически активных веществ и протеолитических ферментов внутренняя поверхность матки остается стерильной.
С 4 дня после операции лохии приобретают более светлый характер, становятся серозно-геморрагическими, становятся менее обильными. Приобретают коричневый оттенок. В их составе значительно меньше эритроцитов, нежели в первые дни.
С 10 дня после кесарева идут светлые выделения, в них встречаются лишь единичные эритроциты.
К 21 дню характер выделений становится слизистым, прозрачным.
Сколько длятся выделения?
Через 6 недель после операции выделения становятся такие, как до беременности. В среднем, за весь послеродовый период объем лохий достигает 400-800 мл (при этом 80% выделений приходится на первые 3-4 дня).
Патологический характер выделений после операции кесарева сечения
Изменение объема, цвета или появление выделений с запахом является важным признаком в диагностике послеоперационных осложнений.
Скудные выделения
Уменьшение объема лохий (особенно в первые дни) может происходить по следующим причинам:
- Преждевременное сужение цервикального канала приводит к нарушению оттока выделений из полости матки.
- Кесарево сечение в плановом порядке (отсутствие подготовки родовых путей, шейка матки была полностью закрыта к моменту операции).
- Нарушение сократительной функции матки (не происходит опорожнения матки).
- Отказ от грудного вскармливания (процесс кормления способствует сокращению мышечных волокон матки).
Клинические симптомы:
- cкудные лохии в первые 3-4 дня (менее 100 мл) — неблагоприятный диагностический признак;
- возможно повышение температуры;
- тянущие (возможны даже распирающие боли внизу живота).
Методы диагностики:
- Осмотр на гинекологическом кресле для оценки проходимости цервикального канала шейки матки.
В норме в послеоперационном периоде шейка должна пропускать один палец без затруднений. При плановой операции велика вероятность сужения цервикального канала и развития истинной гематометры (скопление крови в полости матки).
- Следить за динамикой уменьшения матки (в норме каждый день высота дна матки уменьшается на2 см, при нарушении оттока выделений процесс сокращения матки может быть замедлен).
- УЗИ (необходимо оценить полость матки: есть ли расширение за счет скопившейся крови).
Слишком обильные выделения
Состояния, приводящие к увеличению объема лохий:
- остатки децидуальной ткани в полости матки.
- нарушение свертывающей системы крови.
- кровотечение из несостоятельного шва на матке после кесарева сечения.
- нарушение сократительной функции матки.
Симптомы:
- объем выделений в первые дни превышает 300 мл;
- сохранение кровянистого характера выделений длительное время (в течение двух недель);
- боли, не связанные с сокращением матки.
Диагностика:
- размеры матки не соответствуют дню послеоперационного периода (матка больше нормы);
- обильные выделения;
- нарушение свертывающей системы при анализе коагулограммы;
- при УЗИ обнаруживается расширение полости матки, сгустки в полости, неоднородный эхогенный сигнал от области шва;
- цервикальный канал не сужен, отток не затруднен.
Выделения со сгустками
Причины подобных выделений:
- нарушение сокращения матки (длительное скопление крови в матке приводит к образованию сгустков);
- несостоятельность шва на матке;
- дефект ткани в области послеоперационного шва.
Клиническая картина:
- выделения с кровяными сгустками;
- размеры матки больше, чем должны быть;
- возможны постоянные тянущие боли, не связанные с сокращениями матки.
Диагностика:
- При пальпации контуров матки определяется несоответствие высоты дна матки дню послеоперационного периода.
- При УЗИ: в полости матки сгустки, расширение полости, ниша рубца на матке неоднородная.
Выделения желтого цвета
Причины:
- Стертая, абортивная, легкая форма течения эндометрита.
- Инфицирование послеоперационного шва.
- Метроэндометрит.
- Наличие длительного безводного периода (более 12 часов) до операции кесарева сечения.
- Патологическая кровопотеря при операции, или исходная анемия.
- Гематома в области шва на матке.
Симптомы:
- желтые или желто-бурые выделения;
- неприятный запах лохий (резкий);
- тянущие боли внизу живота;
- возможен подъем температуры;
- слабость, головокружение.
Диагностика:
- Матка увеличена.
- Учащение пульса.
- Тянущие боли внизу живота.
- Воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
- При УЗИ — эхопозитивные сигналы в области стенок матки (соответствует наложению нитей фибрина), неоднородный сигнал в области шва, возможны «ниши», нагноившаяся гематома в месте рубца.
Гнойные выделения
Возможные причины:
- эндометрит.
- метроэндометрит.
- несостоятельность, нагноение шва.
- параметрит.
- послеоперационный аднексит.
- акушерский перитонит.
- сепсис.
Клинические проявления:
- гнойные или зеленые выделения, с резким, неприятным гнилостным запахом, обильные;
- повышение температуры до высоких цифр (39 и выше);
- озноб;
- слабость, головокружение;
- повышенная потливость;
- выраженные боли внизу живота;
- учащенное сердцебиение.
Диагностические критерии:
- Резкая болезненность при пальпации матки и придатков.
- Размеры матки не соответствуют сроку послеоперационного периода.
- Болезненны тракции за шейку матки.
- Смещение органов малого таза относительно средней линии (при параметрите).
- Резкая болезненность в области придатков (при аднексите).
- Выраженные воспалительные изменения в крови.
- Напряжение мышц живота, положительные перитонеальные симптомы (при перитоните).
Гигиенические мероприятия после операции
Соблюдение правил гигиены является важным условием в профилактике послеоперационных осложнений.
Необходимо придерживаться следующих правил:
- обязательное подмывание в первые дни до 2-3 раз в день.
Необходимо пользоваться гелями для интимной гигиены, либо детским мылом. Желательно использовать мыло без ароматических добавок, отдушек;
- менять прокладки каждые 2-3 часа в первые дни. Использовать прокладки с максимально впитывающей способностью;
- часто менять нижнее белье. Можно пользоваться одноразовыми трусиками.
Важными условиями для физиологического протекания послеродового периода является:
- в первые дни класть холод-груз на матку, что способствует ее сокращению и опорожнению от сгустков крови;
- грудное вскармливание и сцеживание молока способствует выбросу эндогенного окситоцина. Данный гормон вызывает сокращение гладкой мускулатуры матки, что также способствует нормальному отхождению лохий;
- профилактика инфекционных осложнений после операции (назначение антибиотиков широкого спектра действия);
- с 3 дня рекомендуется чаще лежать на животе. Данная позиция способствует отклонению матки, выравниванию цервикального канала, что способствует отхождению лохий.
Случай из практики
Пациентка 28 лет была госпитализирована на 39 неделе беременности в род. дом для проведения плановой операции кесарево сечение (по поводу предлежания плаценты). Во время операции после извлечения ребенка и удаления последа проверена проходимость цервикального канала (свободно пропускает один палец).
В послеоперационном периоде было диагностировано: на 3 сутки крайне скудные кровянистые выделения, пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли, размеры матки превышают нормальные.
При осмотре на гинекологическом кресле: при пальпации матки выявляется болезненность, матка больше нормы, цервикальный канал закрыт не пропускает палец, спазм на уровне внутреннего зева.
При УЗИ: в полости матки кровь в объеме 100 мл.
Поставлен диагноз: гематометра (скопление крови в полости матки).
Решено было восстановить проходимость цервикального канала с помощью бужирования (расширения) для обеспечения нормального оттока выделений.
Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана на 9 сутки в удовлетворительном состоянии.
Оперативное родоразрешение создает дополнительные риски в развитии послеродовых осложнений. Шов на матке препятствует полноценному сокращению матки, при воспалительных процессах происходит распространение инфекции не только в слизистой оболочке, но и во всех слоях матки.
Эти факторы затрудняют нормальный отток лохий, создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Именно по этим причинам очень важно внимательно следить за выделения в послеоперационном периоде, а также соблюдать необходимые правила гигиены.
Дата: 26 октября 2015