Эволюция эпидуральной анестезии при родах: от последствий первых неудач до прекрасных перспектив

Применение эпидуральной анестезии в родах прошло тернистый путь в нашей стране. Сторонники консервативных методов долгое время отрицали возможность облегчить страдания женщины в процессе родов.

Бытовало мнение, что боль — это физиологический процесс при рождении ребенка, сформировавшийся в результате тысячелетий, и для лучшей адаптации малыша к условиям внеутробного существования не стоит применять какие-либо методы обезболивания, в том числе и регионарные методы анестезии.

Однако, «прорывом» в развитии данного метода анестезии при родах стало доказательство его не только с целью обезболивания, но и лечебное влияние на некоторые аномалии родовой деятельности.

Эпидуральной анестезией называют метод обезболивания, при котором анестетик (препарат) вводится в эпидуральное пространство спинного мозга.

Историческая справка

Обезболивание в родах с помощью эпидуральной анестезии проводится чуть более 100 лет. Впервые данный метод применил немецкий акушер Штекель в 1909 году, когда однократно ввел в эпидуральное пространство раствор новокаина с адреналином. Несмотря на то, что обезболивающий эффект длился всего 1,5 часа, данный метод стал в дальнейшем применяться и другими врачами.

Он ввел в эпидуральное пространство катетер, через который вводил в начале потужного периода родов раствор анестетика. Однако, данный опыт почти 10 лет никто не повторял. И только в 1942 году возобновилась практика катетеризации эпидурального пространства врачами Эдвардсом и Хингсоном. Они стали активно применять метод продленной эпидуральной анестезии во втором периоде родов и даже используя ее для ушивания разрывов и разрезов промежности.

Эволюция анестетиков для обезболивания родов

Значительные изменения произошли и в применении анестетиков при регионарных методах обезболивания. Большинство из этих препаратов вошли в историю и на данный момент уже не применяются:

• «Новокаин» действует непродолжительное время, поэтому давно не имеет широкого распространения.
• «Мепивакаин» проникает через гемато-плацентарный барьер в высоких концентрациях, поэтому не используется на данный момент в акушерстве.
• «Этидокаин» вызывает выраженное блокирование мышечных сокращений, что является существенным минусов в биомеханизме родов.
• «Хлорпрокаин» начинает быстро действовать, но также очень быстро разрушается в организме.
• «Лидокаин» до сих пор применяется в некоторых акушерских стационарах, но имеет ряд серьезных недостатков: способен вызвать существенное снижение давления, а также снижает мышечные сокращения.

Таким образом, на сегодняшний момент существует небольшой выбор препаратов для эпидуральной анестезии, и их действие проверено во многих исследованиях.

Предпочтение отдается препаратам: «Бупивакаин» и «Ропивакаин».

Как делают эпидуральную анестезию?

Правильность выполнения данной методики во многом влияет на ее результат. При данной анестезии ключевым моментом является попадание анестетика именно в эпидуральное пространство. Это обеспечивает безопасность метода, а также возможность сделать данную анестезию управляемой, что очень важно в процессе родов.

Последовательность действий при выполнении эпидуральной анестезии:

1. Обработка кожи спины растворами антисептиков трехкратно. Соблюдение этого условия должно быть обязательным!

2. Врач находит нужные ориентиры для того, чтобы определить место укола.

Доказано, что в первом периоде родов болевые ощущения проводятся от матки по корешкам спинномозговых нервов между последним грудным и первым поясничным позвонком, в то время как второй период родов характеризуется в основном ощущением боли в области промежности от крестцовых нервных сплетений. Поэтому при выборе места укола обычно учитываются данные особенности.

Наиболее оптимальным является введение анестетика между 3 и 4 поясничным позвонком.

• Проводится анестезия кожи и подкожной клетчатки.
• Дальнейшее введение иглы в эпидуральное пространство.
• Введение необходимого количества препарата.
• Катетеризация эпидурального пространства.

Благодаря введению анестетика через катетер можно устранить болевые ощущения и в первом, и во втором периоде родов.

3. Наложение асептической повязки.

Анестетики

Наиболее часто используются препараты:

• «Бупивакаин» («Маркаин», «Букаин»).

Начинает действовать не ранее, чем через 15-20 минут, но зато способен сохранять длительное действие, что делает этот анестетик весьма удобным для эпидуральной анестезии (не надо часто вводить препарат, уменьшается вероятность интоксикации избытком анестетика). Кроме того, данный препарат не обладает выраженным моторным блоком, это означает, что женщина во время родовой деятельности способна ощущать мышечные сокращения и активно участвовать в биомеханизме родов.

Данный препарат применяется в виде раствора 0,25% и более низкой концентрации (с большим разведением) в объеме 10 мл, что позволяет достичь обезболивающего эффекта на 2 часа.

• «Ропивакаин» («Наропин»).

Считается препаратом выбора для эпидуральной анестезии при родах за счет своих свойств: практически нет моторного блока, длительный эффект (2,5 часа при однократном введении), минимум побочных действий. Применяется это анестетик в следующих дозировках: 0,08-0,2% раствор в объеме 10-20 мл.

Основные показания

Безусловно, данный метод изначально применялся, чтобы устранить болевой синдром, который испытывает женщина в родах.

Но помимо обезболивания эпидуральная анестезия дает возможность корректировать родовую деятельность при некоторых патологических состояниях:

• некоторые виды аномалий родовой деятельности (дискоординация, повышение сократительной активности матки);
• гестоз;
• юные первородящие (менее 18 лет);
• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма);
• преждевременные роды;
• низкий порог болевой чувствительности.

Каждой ли женщине доступна эпидуральная анестезия?

Практически в каждом акушерском стационаре выполняют данный вид анестезии, особенно если это крупный областной или перинатальный центр.

Преимущества

Данный метод открывает много возможностей:

1. Улучшается понимание женщиной того поведения, которое необходимо в родовом зале.

Известно, что большинство рожениц из-за сильного болевого синдрома не могут воспринимать ту информацию, которую им рассказывает врач и акушерка во время потуг.

По этой причине женщина начинает неправильно дышать во время родов, а также бояться «тужиться» из-за страха боли. Эти факторы иногда неблагоприятно сказываются на течение родов, так как активное участие роженицы в данном процессе абсолютно необходимо. При эпидуральной анестезии женщина может сосредоточиться на процессе родов, не боясь болевых ощущений.

2. Коррекция родовой деятельности.

Применение данной анестезии нередко помогает скоординировать родовую деятельность при некоторых ее нарушениях. Это позволяет нередко избежать кесарева сечения.

3. Отсутствие влияния на плод.

Препараты, использующиеся в настоящий момент не действуют токсично на ребенка.

4. Данный вид анестезии положительно влияет на маточно-плацентарный кровоток.
5. Уменьшается продолжительность I периода родов практически на 70% (шейка матки гораздо быстрее «открывается»).

Важным условием для проведения данной анестезии является наличие регулярной родовой деятельности, а также открытие шейки матки на 3-4 см.

Недостатки метода и последствия

Несмотря на очевидные плюсы данного метода, нельзя закрывать глаза на возможные последствия от эпидуральной анестезии:

1. Этот вид анестезии не прост в выполнении, а значит, от анестезиолога требуется высокое мастерство.
2. Риск снижения давления и развития обморочного состояния.
3. Возможно развитие токсических осложнений при повышении дозировки препарата.
4. В редких случаях развитие «мозаичного» обезболивания, при котором женщина ощущает боль в некоторых участках нижней части тела.
5. Возможно развитие слабости родовой деятельности.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии при естественных родах

Существуют состояния, при которых регионарную анестезию проводить нельзя:

• Наличие гнойничковых высыпаний на коже спины в месте предполагаемого укола.
• Сепсис, септикопиемия.
• Низкое давление, обморочное состояние.
• Выраженные нарушения свертывающей системы крови.
• Приступ эклампсии.
• Аллергическая реакция на препарат.
• Категорический отказ пациентки.

Эпидуральная анестезия за и против – взгляд акушера

Ключевым аргументом многих консерваторов является тот факт, что роды — физиологический процесс для женщины, предусмотренный самой природой.

Распространено мнение, что женщины веками рожали без чьей-либо помощи и все «проходило благополучно».

С одной стороны, с этим сложно не согласиться, но если глубоко анализировать ситуацию, то становится очевидным другое: смертность детей в родах была крайне высока. Более того, нередко трагически заканчивался этот процесс и для роженицы. Так почему в наш век стремительно развивающихся технологий нужно отказываться от нововведений, которые могут облегчить страдания женщин во время родов?

Эпидуральная анестезия как раз и является тем самым «инструментом», который помогает регулировать родовую деятельность, корректировать различные нарушения. Безусловно, этот метод не должен применяться всем без исключения. Например, повторнородящие роженицы с хорошо растяжимыми тканями промежности, удовлетворительно переносящие болевой синдром, вовсе не нуждаются в подобной анестезии.

Зато, к примеру, юной первородящей 17 лет, с дискоординацией родовой деятельности, плохой динамикой раскрытия маточного зева, с мучительным болевым синдромом данный вид анестезии просто необходим. Он поможет избежать операции. Очевидно, что в практике акушеров много противоречий, поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход.

Выводы

Эпидуральная анестезия в родах является своего рода великим «прорывом» в регуляции родовой деятельности. Этот метод соответствует интересам двух специальностей (акушерству и анестезиологии) и удачно соединяет в себе возможности этих фундаментальных наук.

Эпидуральная анестезия, так же как и спинальная, является мощным инструментом в руках акушера, но нельзя забывать, что вмешиваясь столь глубоко в биомеханизм родов, необходимо знать этот процесс в совершенстве.